WZÓR URZĘDOWEGO FORMULARZA ZGŁOSZENIA O DOKONANIE WPISU W REJESTRZE PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH ZAWODOWĄ DZIAŁALNOŚĆ LOBBINGOWĄ

ZGŁOSZENIE
	
DOKONANIA WPISU/AKTUALIZACJI* W REJESTRZE PODMIOTÓW WYKONUJĄCYCH
ZAWODOWĄ DZIAŁALNOŚĆ LOBBINGOWĄ

	
A. DANE PODMIOTU

	
A.1 OZNACZENIE PODMIOTU

	
1. Firma lub nazwisko

	
2. Imię

	
A.2 ADRES/SIEDZIBA

	
3. Ulica

	
4. Numer domu
	 5. Numer lokalu
	 6. Miejscowość

	 

7. Kod pocztowy
	 8. Poczta
	 9. Kraj

	 

A.3 NUMER W REJESTRZE PRZEDSIĘBIORCÓW KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWEGO* ALBO NUMER W EWIDENCJI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ*

	

B. ZAŁĄCZONE DOKUMENTY

	
1

	 
	
2

	 
	
3

	 
	
4

	 
	
C. PRZEDMIOT DZIAŁALNOŚCI LOBBINGOWEJ**

	

D. OSOBA SKŁADAJĄCA ZGŁOSZENIE

	
Nazwisko i imię
	 Data
	 Podpis

	 

	 

	 

	 

	 

	 

Adnotacje urzędowe

	
Zgłaszający został wpisany do rejestru pod numerem .........................

	

Wykreślenie z rejestru nastąpiło dnia ......................................
	
z powodu ...................................................................
	
............................................................................

	

	

Pouczenie:
	1.	W przypadku gdy zgłoszenie dotyczy aktualizacji danych zawartych w rejestrze, obok danych dotychczasowych podaje się dane zaktualizowane.
	2.	W części B formularza zgłoszenia, stosownie do okoliczności, uwzględnia się dokumenty, o których mowa w art. 11 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o działalności lobbingowej w procesie stanowienia prawa, oraz pełnomocnictwo do złożenia formularza zgłoszenia lub inny dokument będący podstawą do reprezentacji podmiotu wpisanego do rejestru.
	3.	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
	4.	Należy wypełnić wszystkie niezbędne rubryki.
*	Niepotrzebne skreślić.
**	Wypełnia się na zasadzie dobrowolności.